Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị loét dạ dày – hành tá tràng

Loét dạ dày – hành tá tràng là bệnh phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới. Ổ loét là do sự phá hủy một vùng có giới hạn nhỏ làm mất lớp niêm mạc dạ dày – hành tá tràng, có thể lan xuống lớp dưới niêm mạc, lớp cơ thậm trí đến lớp thanh mạc và có thể gây thủng. Cơ chế chủ yếu là do mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố gây loét. Thuật ngữ Peptic ulcer disease (PUD) được hiểu là loét dạ dày hoặc tá tràng hoặc cả hai.

I. Chẩn đoán loét dạ dày – hành tá tràng

1. Chẩn đoán xác định loét dạ dày – hành tá tràng

– Lâm sàng: đau bụng vùng thượng vị có tính chất chu kì.

– Nội soi ống mềm đường tiêu hoá trên hiện được coi là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, có nhiều ưu điểm so với chụp Xquang dạ dày:

Mô tả hình ảnh nội soi của ổ loét: vị trí, số lượng ổ loét, kích thước, hình dạng, màu sắc, đáy ổ loét, rìa ổ loét (niêm mạc xung quanh ổ loét).
Sinh thiết tìm H.pylori: test urease, qua mô bệnh học.
Sinh thiết cạnh ổ loét làm mô bệnh học nếu nghi ngờ ung thư, đặc biệt là các trường hợp loét ở dạ dày.
Các giai đoạn của loét dạ dày – hành tá tràng trên nội soi: có 3 giai đoạn sau:
- Giai đoạn hoạt động (active stage): hình tròn, ovan hoặc hình kì dị, thường kích thước < 1cm, bờ rất phù nề, phủ bởi fibrin, màu hơi lục hoặc hơi vàng hoặc hơi trắng. Đáy có giả mạc trắng hoặc nhìn thấy mạch (điểm đốm đen 1-2mm).
- Giai đoạn lành ổ loét (healing stage): bờ ổ loét gờ lên và ít đều hơn, sung huyết nhiều từ ngoại vị đến trung tâm ổ loét, sợi tơ huyết phủ đáy ổ loét, đáy ổ loét màu hơi đỏ.
- Giai đoạn liền sẹo (scar stage): điểm trắng, teo niêm mạc, nếp niêm mạc hội tụ vào trung tâm sẹo.
Nếu có chống chỉ định nội soi ống mềm, có thể nội soi bằng viên nang.

2. Chẩn đoán biến chứng và thái độ xử lí

a. Xuất huyết đường tiêu hoá trên do loét dạ dày – tá tràng

– Lâm sàng: hội chứng thiếu máu, nôn máu tươi hoặc/và máu cục, đi ngoài phân đen. Trên hình ảnh nội soi đường tiêu hoá trên mô tả giai đoạn xuất huyết (theo phân loại Forrest). Các xét nghiệm cần làm: công thức máu, đông máu cơ bản, nội soi đường tiêu hoá trên cấp cứu, …

– Điều trị: truyền máu, dịch, các thuốc ức chế bơm proton (PPI) liều cao đường tĩnh mạch, nội soi đường tiêu hóa trên cấp cứu: cầm máu qua nội soi (clip, tiêm cầm máu qua nội soi, argonplasma). Nếu điều trị nội khoa kết hợp cầm máu qua nội soi thất bại chuyển phẫu thuật.

b. Thủng dạ dày – tá tràng

– Lâm sàng: đau bụng dữ dội, co cứng thành bụng.

– Xử trí:

Phẫu thuật khâu lỗ thủng.
Cắt dạ dày khi nghi ngờ ung thư hoặc không khâu được lỗ thủng.

c. Rò vào các tạng xung quanh (đường mật, ruột non, tụy, đại tràng, …)

– Chẩn đoán: chụp CT có uống thuốc đối quang, nội soi.

– Điều trị: phẫu thuật.

d. Hẹp môn vị

– Chẩn đoán: nôn ra thức ăn cũ, bụng óc ách buổi sáng, đau bụng nhiều, ăn không tiêu.

– Nội soi: thấy hẹp môn vị hoặc tá tràng, máy nội soi qua khó khăn hoặc không thể qua được. Trong trường hợp nghi ngờ ung thư hoá: cần sinh thiết để làm mô bệnh học.

– Điều trị:

+ Điều trị không phẫu thuật: nong chỗ hẹp trong trường hợp hẹp lành tính.

+ Phẫu thuật: nong thất bại hoặc ung thư.

II. Điều trị loét dạ dày – hành tá tràng

– Mục tiêu của điều trị PUD là làm liền ổ loét, giảm đau và ngăn ngừa biến chứng do loét bao gồm loại trừ các yếu tố nguy cơ gây loét và dùng thuốc chống loét.

– Nguyên tắc điều trị: không dùng phối hợp các thuốc cùng cơ chế, không dùng nhóm acid cùng lúc với các thuốc khác. Điều trị nội khoa (chống loét, điều trị triệu chứng) là chủ yếu. Hiện tại, chỉ phẫu thuật khi điều trị nội khoa mà không có kết quả.

– Nếu ổ loét nghi ung thư hoá: sau 1 tháng nội soi sinh thiết lại, nếu ổ loét không đỡ nên điều trị ngoại khoa.

– Thời gian điều trị: 4 – 8 tuần/đợt điều trị. Có thể kéo dài tùy theo kết quả điều trị.

– Kiểm tra nội soi lại sau điều trị.

– Sau 8 tuần nếu không đỡ trên nội soi, nên nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi. Nếu nghi ngờ ung thư hoặc ung thư nên phẫu thuật.

1. Nhóm thuốc kháng acid (Antacids)

Là các thuốc có chứa nhôm hoặc calci, magnesi hydroxit, nhóm này có tác dụng trung hoà acid không ảnh hưởng đến bài tiết dịch vị cũng như pepsin, 1-3 giờ sau bữa ăn và đi ngủ.

2. Nhóm ức chế thụ thể histamin H2

Thuốc ức chế thụ thể H2 hiện nay thường dùng các loại:

+ Cimetidin 800mg – uống/tiêm tĩnh mạch.
+ Ranitidin 300mg – uống/tiêm tĩnh mạch.
+ Famotidin 40mg – uống/tiêm tĩnh mạch.
+ Nizatadin 300mg – uống. (Liều tiêm tĩnh mạch thông thường bằng 1/2 liều uống).

Ưu điểm của thuốc nhóm này là rẻ tiền, an toàn nhưng các thuốc này khả năng ức chế acid dịch vị yếu hơn so với nhóm PPI.

3. Nhóm ức chế bơm proton (Proton Pump Inhibitors – PPI)

Đây là nhóm thuốc ức chế acid dịch vị mạnh nhất hiện nay thường dùng các nhóm sau:

+ Omeprazl viên 20mg hoặc 40mg, ống 40mg.
+ Lansoprazol viên 30mg.
+ Pantoprazol viên 20mg hoặc 40mg, ống 40mg.
+ Rabeprazol viên 10mg hoặc 20mg, ống 20mg.
+ Esomeprazol viên 20mg hoặc 40mg, ống 40mg.

4. Nhóm bảo vệ niêm mạc dạ dày

– Sucrafat: bảo vệ tế bào bao bọc ổ loét, ngăn sự khuyếch tán ngược của ion H+, ức chế pepsin và hấp phụ muối mật: có tác dụng phòng loét cấp tính và làm lành loét mạn tính mà không ảnh hưởng tới bài tiết dịch vị và pepsin. Nên uống từ 30 phút đến 60 phút trước ăn.

– Bismuth: vừa có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày – tá tràng vừa có tác dụng diệt H.pylori.

– Misoprostol: là đồng đẳng với prostaglandin E1 có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày vì làm tăng bài tiết chất nhầy và bicarbonat đồng thời làm tăng dòng máu tới niêm mạc dạ dày – tá tràng. Hàm lượng viên 200mcg. Liều dùng thường 400mcg – 800mcg/ngày, uống. Hiện ít dùng do tác dụng phụ.

5. Các kháng sinh diệt H.pylori

– Amoxicillin 500mg: kháng thuốc ít.

– Metronidazol/tinidazol 500mg, hiện nay thuốc này bị kháng rất nhiều, sau khi uống bệnh nhân thường mệt.

– Clarithromycin 250mg, 500mg.

– Bismuth.

– Furazolidon: nitrofuran thuốc này ít dùng ở nước ta.

– Fluoroquinolones: Levofloxacin 500mg.

6. Điều trị ngoại khoa (phẫu thuật)

Các chỉ định điều trị ngoại khoa hiện nay rất hạn chế chỉ phẫu thuật khi:

– Xuất huyết tiêu hóa do chảy máu dạ dày – tá tràng điều trị nội khoa thất bại, nếu ổ loét lành tính: khâu thủng, nếu ổ loét ác tính phẫu thuật cắt bỏ dạ dày.

– Thủng dạ dày – tá tràng.

– Hẹp môn vị.

– Ung thư hóa.

– Rò dạ dày – tá tràng vào các tạng lân cận.

7. Phác đồ diệt H.pyori theo Hội tiêu hoá Hoa Kỳ (Theo FDA của Mỹ)

a. Bismuth – metronidazol – tetracyclin dùng 14 ngày (không dùng cho người dưới 18 tuổi)

– Pepto bismuth x 2 viên uống 2 lần/ngày.
– Metronidazol 250mg x 2 viên x 2 lần/ngày.
– Tetracyclin 250mg x 2 viên x 2 lần/ngày.
– Phối hợp với kháng histamin H2
x 4 tuần hoặc PPI x 4 – 6 tuần.

b. Phác đồ 10 ngày hoặc 14 ngày

– PPI x 1 viên x 2 lần/ngày x 10 hoặc 14 ngày (omeprazol 20mg, lanzoprazol 30mg).
– Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày.
– Clarithromycin 500mg x 1 viên x 2 lần/ngày.

c. Phác đồ 10 ngày

– PPI (esomeprazlo 40mg) x 1 viên x 2 lần/ngày.

– Amoxillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày.
– Clarithromycin 500mg x 1 viên x 2 lần/ngày.

d. Phác đồ 10 ngày

– PPI 1 viên x 2 lần/ngày x 10 ngày.
– Levofloxacin 500mg 1 viên x 1 lần/ngày x 10 ngày.
– Amoxilin 500mg 2 viên x 2 lần/ngày x 10 ngày.

8. Các trường hợp kháng thuốc

Hầu hết các trường hợp loét dạ dày – tá tràng liền ổ loét sau 8 tuần điều trị, một số ít ổ loét không liền được xem là kháng thuốc hay loét dai dẳng (refractory): trong trường hợp này phải tìm nguyên nhân để điều trị.

Các câu hỏi được đặt ra với bệnh nhân là:
– Có được uống đúng thuốc, đủ liều hay không?
– Có được dùng thuốc kháng H2, PPI hay không?
– Nhiễm H.pylori hay không?
– Có tiếp tục dùng NSAID?
– Bệnh nhân có dùng thuốc thoả đáng hay không? nếu ổ loét lớn > 2cm, có thể phải đánh giá sau 12 tuần điều trị.
– Bệnh nhân có thuộc nhóm tăng tiết như loét trong hội chứng Zollinger – Ellison.
– Loại trừ các trường hợp loét tiền ung thư để điều trị sớm.

9. Thay đổi lối sống

Bỏ thuốc lá, thuốc lào và đề phòng khi dùng NSAIDs.

Khoa Tiêu Hóa – Bệnh viện Bạch Mai

Trích sách ” Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa”

Nguồn Nội khoa Việt Nam

Xem thêm: Cập nhật và điều trị hội chứng ruột kích thích

Máy nội soi tiêu hóa Huger 2600